問診票

初回問診票

感染症対策、及びスムーズにヒーリング・講座をするために、問診票の事前入力にご協力お願いいたします。

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    アレルギーなしアレルギーあり（「あり」の場合は、下に内容をご記入ください）

    知ったきっかけ、受けようと思ったきっかけは？（必須）

    ヒーリング・講座を通してどうなりたいですか（改善したいこと、得たいもの、目標など）（必須）

    現在の心身の状態はいかがですか？（必須）

    その他伝えておきたいことなどございましたらご記入ください

    ガイドラインを遵守します（キャンセルポリシーに同意する、不適応症に該当しない）

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